Заявка на проведение телеконсультации (телеконсилиума) № ___ от «___» ________ 200__ г.

Заполняется Заказчиком:(печатными буквами)

1. Ф.И.О. пациента: ____________________________________________

2. Дата рождения: ______________ Пол: _____________

3. Клинический диагноз: ______________________________________

4. Заявленная телеконсультация (отметить Х): Очная (on-line) Заочная (off-line)

5. Врач-консультант (Ф.И.О., специальность, место работы, звание): _____________________________________________________________

6. Перечень передаваемой координатору БУЗОО «КОД» медицинской документации (информации): _____________________________________________________________

7. Цель консультации (подчеркнуть): уточнение диагноза, уточнение тактики ведения, уточнение методов диагностики и лечения, уточнение методов реабилитации, сложный клинический случай, другое (вписать): _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Заказчик (Мед. организация, должность, Ф.И.О., телефон для связи): _____________________________________________________________ (подпись) Руководитель учреждения (Мед. организация, должность, Ф.И.О., телефон для связи): _____________________________________________________________ (подпись) М.П.