Председателю Правления

                                                           Омской областной общественной организации

                                                           «ОБЩЕСТВО ОНКОЛОГОВ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ»

                                                           В.К. КОСЕНКУ от

                                               Ф.И.О. __________________________________

                                               место работы ____________________________

                                               должность _______________________________

З А Я В Л Е Н И Е

     Прошу вас принять меня в общество онкологов Омской области, обязуюсь соблюдать устав общества и решения общего собрания.

« ____ » « ______________ »  201 ___ г.              Подпись ________________________ 

АНКЕТА

 ОБЩЕСТВО  ОНКОЛОГОВ  ОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

ФАМИЛИЯ _________________________________________________________                                                             

ИМЯ ___________________________________________________________________________ 

ОТЧЕСТВО _____________________________________________________________________

ДАТА РОЖДЕНИЯ   « ____ »   « ___________________ »  _________ г.р

МЕСТО РАБОТЫ __________________________________________________________________        

ДОЛЖНОСТЬ:  основная _________________________совместительство_________________

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ  _______________________________________________________________

СТАЖ РАБОТЫ:  общий_________ лет, по специальности онкология  _____________ лет

КАТЕГОРИЯ (подчеркнуть):      нет                 втора                    первая                     высшая

 ОЧЕРЕДНАЯ АТТЕСТАЦИЯ:  месяц _____________     год_____________________

ТЕЛЕФОН СЛУЖЕБНЫЙ___________________________________________________________________

ТЕЛЕФОН ДОМАШНИЙ  ________________________________________________________________

ТЕЛЕФОН МОБИЛЬНЫЙ    +7______________________________________________

E-mail :    _________________________________________________________________

АДРЕС ДОМАШНИЙ  индекс _______________  Омск, Район _______________________________

Улица _________________________________________ дом _________________ кв. ____________

ДАТА

« ___ » « _______________ » 201 ___ год

ПОДПИСЬ

/___________________________________ /    расшифровка /_______________________________ /